Bulletin d’adhésion à l’Association - 2016

Bulletin d’adhésion à l’Association

DEFKALION - 2016

NOM________________________________

Prénom______________________________

Adresse postale________________________

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tél fixe _______________________________

tél portable____________________________

Adresse mail :__________________________

Si adhésion couple, coordonnées du conjoint :

NOM _________________________________

Prénom_______________________________

tél portable____________________________

Adresse mail :__________________________

Cotisation annuelle personnelle: 23€

Cotisation annuelle couple: 30€

Membre bienfaiteur 30€☐ 50€☐ 100€☐